乐清市医疗保障局2021年工作总结及2022年工作思路

　　乐清医保局坚持以习近平新时代中国特色社会主义思想为指导，深刻领会温州市医保局、乐清市委市政府的工作部署要求，以市级统筹为目标，以加强基金监管和优化便民服务为主线，促改革、优服务、稳运行、防风险、强基础，着力构建质量更优、群众获得感更强的高水平医疗保障体系。

　　一、2021年工作总结

　　(一)聚焦核心工作，全力配合推进基本医疗保险市级统筹工作。乐清市高度重视基本医保市级统筹工作，第一时间成立基本医疗保险市级统筹工作领导小组及工作专班。在温州市局的统筹安排下，严格对照“一计划四清单”要求，扎实推进基本医保市级统筹工作。一是确保制度政策统一。前期，我们对原有医保政策进行了系统梳理，制定下发了《关于调整乐清市基本医疗保险政策的通知》，确保政策待遇与温州市本级相统一。二是确保基金统收统支。落实基金统收统支工作要求，认真开展历年各项基金管理使用情况自检自查，确保在2022年1月1日实现医保基金统收统支目标。三是确保管理服务一体。按照服务质量最优、所需材料最少、办理时限最短、办事流程最简的要求，切实解决医保事项办理标准多、口径多等问题，最大限度地把方便留给群众。

　　(二)打造“省心医保”，全力破解参保群众办事难题。乐清医保局牢固树立“服务也是一种待遇”的工作理念，创新举措，精准惠民，通过打造乐清“省心医保”服务品牌，全力构建高效便捷的医保经办服务体系。一是“纵向下沉”办。医保窗口延伸至全市所有乡镇(街道)，下放23个事项。组建由687名乡镇专职、村社兼职协管员组成的医保服务队，通过专办、代办等方式，提供“家门口”便民服务。2021年，“服务队”办理业务3.8万余件。二是“横向拓展”办。建立“省心医保”便民服务站，将20多个事项下放到7家定点医疗机构、8个医保服务点、57个农商行网点，“线下专人坐班人工服务+线上数据共享自助办理”双轨并进，推动“群众跑腿”向“数据跑路”转变。2021年，“服务站”办理业务6.7万余件。三是“人工智能”办。梳理群众关心关注的家庭共济、医保关系转移接续等十几项高频服务事项，推出人工智能语音电话交互式服务，群众可根据电话导航菜单自主进行业务咨询和办理,实现医保服务“24小时不打烊”。2021年7月底开通以来，“智能机”提供便捷服务2万多次。“省心医保”被《中国医疗保险》、“学习强国”平台、浙江卫视新闻频道等媒体选录播报。

　　(三)凝聚医保智慧，全面助力共同富裕示范区县域标杆建设。一是全面落实“应保尽保”夯基础。夯实全民医保基础,2021年基本医保参保率达99.63%。安排专人按月筛查比对困难群众信息数据，第一时间为新增救助对象办理参保补助工作，实现困难群众资助参保率和医疗救助政策落实率均达100%。2021年资助参保15099人，资助金额640万元，救助待遇享受172582人次，救助基金支付2618.33万元。二是积极参与数字化社会大救助“1168”工程。按照乐清市委市政府统一部署，成立了数字化社会大救助体系建设工作专班，开展“阳光助医”行动。建立困难人员因病触底自动响应机制，累计向社会大救助服务中心推送个人负担医疗费超过5万元以上人员信息近2000条，第一时间为因病致贫人员采取救助措施。三是深入推进医保重点领域改革。继续开展县域医共体总额预算管理和DRG付费方式改革工作。深化药械采购改革工作，全面落实国家级、省级药品和高值医用耗材带量采购任务，为乐清病人直接减轻医疗费用8000多万元。

　　(四)守牢基金红线，全面推行多元化基金监管手段。一是扎实开展医保护士信用体系建设试点工作。构建完成“四体系三平台”，不断完善信用积分管理和信用等级评价制度。实行协议管理和信用积分管理，超过2300名在职在岗的临床执业护士与医保中心签订服务协议。应用场景高效运转，开展“十佳医保护士”评先，建立医保护士专家库，形成守信激励、失信惩戒的基金监管新模式。二是多维度创新开展“宣传贯彻<条例>加强基金监管”宣传月活动。通过印刷宣传资料、微信推广宣传、有奖竞答、广场LED屏幕、志愿者走村入户、现场宣传活动、发动全市425家药业协会员单位参与宣传等模式，形成四面铺开的宣传矩阵。三是深入开展打击欺诈骗保专项行动。成立了打击欺诈骗保专项行动工作专班，全年开展各类专项检查以及第三方审计工作，累计追回各类基金191.63万元，实时审核剔除违规金额900.26万元，移送涉刑案件1个，坚决守牢人民群众的“保命钱”“救命钱”。

　　二、2022年工作思路

　　市医保局深刻领会十九届六中全会精神，争做“两个确立”的忠诚拥护者、新时代“重要窗口”的建设者和高质量发展促进共同富裕的探路者。深入贯彻落实《“十四五”全民医疗保障规划》，坚持以人民为中心的发展思想，以高质量发展为要求，以奋力解除全体人民的疾病医疗后顾之忧为目标，以开展医保“基础工作提升年”活动为抓手，重点做实五方面工作。

　　(一)聚焦“共同富裕”主题，着力防范化解困难群众因病致贫返贫问题。一是确保困难群众应保尽保。全面落实困难群众居民医保参保财政补助政策，个人缴费部分由财政予以全额补助，确保困难群众资助参保100%。二是促进三重制度互补衔接。发挥基本医保主体保障功能，结合疾病谱变化，优化高发高费用慢特病门诊的基本医疗保险保障政策，进一步增强大病保险减负功能，夯实医疗救助托底保障功能。三是鼓励发展商业健康保险。在三重制度保障基础上，完善普惠型商业补充医疗保险体系，全面落实困难群众参加政策性商业补充医疗保险财政资助参保政策，确保共富道路一个都不少。四是继续落实药械带量采购工作。继续落实好国家、省、市组织的各批次中选药品、高值耗材集中带量采购任务，并确保定点医疗机构按时结算率达到100%。

　　(二)紧扣“基金监管”环节，着力构建全领域的基金安全防控制度机制。一是进一步加强基金监管。扎实推进日常检查、常规检查,“双随机、一公开”、交叉检查、飞行检查等各项专项行动。提升医保智能监管能力，实现智能审核全覆盖。加强对定点医疗机构临床诊疗行为的引导和审核，实现基金监管从人工抽单审核和稽核分别进行向大数据全方位、全流程、全环节结合的转变。二是进一步深化内控管理。结合人大、财政、审计和巡查反馈的问题，完善“政策、经办、信息、监管”四位一体的基金风险防控体系。三是做好基金绩效评价。围绕省医保基金绩效评价指标评价办法，通过基金财务和业务有关数据相结合的对比方式，对医保基金产出效益、管理质量、社会效益等情况进行全面分析。做好实施预算绩效考核和管理，开展基金运行风险评估和预警，防范短期以及中长期的基金风险。四是组织开展第三方审计工作。积极引入信息技术服务机构、会计师事务所、商业保险机构等第三方力量参与基金监管，开展医保基金运行安全评估。五是继续深化医保信用体系建设。深化医师、药师、参保人、医疗机构、药店五大信用主体信用体系和场景运用落地，做好辖内医师、药师、参保人、医疗机构、药店的每一季的数据采集,加强信用评价结果运用，督促经办机构落实应用场景落地，实施联合惩戒。发挥社会监督的作用。六是聘请社会监督员。鼓励社会各界参与医疗保障基金监督工作，邀请服务对象和“两代表一委员”不定期巡查等手段,引导社会参与基金监管。

　　(三)秉持“为民服务”宗旨，着力打造全过程的医保经办服务体系。一是持续推进“省心医保”工作。在前期实现乡镇、村居、部分定点医疗机构、农商银行经办覆盖的基础上，向有条件的定点医疗机构继续延伸经办服务，确保每个乡镇街道至少有1个设在定点医疗机构的医保办事窗口。探索在营业面积100平方米以上的定点零售药店中开展经办服务试点。二是推进“智慧服务”建设。全面深入推进“互联网+医保服务”，大力推进“掌上办”“网上办”“电话办”，让百姓少跑腿、数据多跑路，将医保自助服务机延伸至全市有条件的村社服务大厅，不断提升公共服务便捷化水平。三是提升医保服务能力。不断深化“一窗式”办理、“一站式”服务、“一单式”结算，逐步打造服务事项“六统一”、服务要求“四个最”、医保报销“三个一”的服务新模式，全面推进标准化窗口全覆盖，不断加强行风建设，优化群众服务体验。采用“线上交流”+“窗口学习”+“集中讲解”的方式，定期对全市医保协管员开展业务培训。

　　(四)突出“医保宣传”重点，着力强化全方位的医保政策宣传。一是扩增医保宣传阵地。积极和市府办对接争取开通乐清医保局微信公众号，把握新媒体传播的特点谋划医保宣传方案。通过各种平台向广大老百姓普及医保知识、展示医保工作风采，开展好医保“扫盲”行动，实现传统媒体和新兴媒体同频共振。二是编制医保“白话版”宣传手册。医保很多知识点比较“高大上”，我们将坚持以内容为核心，用通俗易懂的语言以及老百姓身边的医保故事编印医保“三直”手册，既能让群众手持“三直”手册读懂医保政策的每一句话，又能让各级医保工作者手握“三直手册”办好医保工作的每一件事，实现对外宣传和对内培训出新出彩。三是组建医保宣传队伍。组建由医保局和定点医药机构业务骨干组成医保讲师团，全面开展医保政策“六进”宣传活动，实现机关、镇街、村居、学校、企业等群体医保政策宣传全覆盖。深入到老百姓中间去，多做聚民心、暖人心的医保宣传和服务工作，实现医保工作和百姓需求合拍共鸣。

　　(五)抓牢“作风建设”保障，着力提升全局干部的工作效能。一是在思想上立根塑魂。进一步增强全局干部的政治判断力、政治领悟力和政治执行力，努力打造忠诚可靠、善作善成的医保干部队伍。坚持以人民为中心，从人民群众最关心的问题出发，着力解决群众反映的难点、痛点问题，不断提高人民群众的获得感、幸福感、安全感。二是在行动上坚定自觉。牢牢扛起温州高质量打造医保治理体系“排头兵”责任，在基本医保市级统筹、医保助力共同富裕等中心工作中强化责任担当，始终保持奋进者姿态，高标准、高质量推动医保工作，交出新赶考路上的高分答卷。三是在队伍建设上扎实有力。加强业务均衡安排和干部配置，引导年轻干部强化长远规划、加强专业学习，提升工作服务能力。培养和使用一批敢于负责、奋发有为的“老黄牛型”干部。